自临证以来，深觉体察脉象、把握药性为诊病至要，有时仅一药之差，或同一味药，仅药量之差，结果可大相径庭。

以下一则案例，在治疗头痛、痛经过程中，因对脉象、药性细微之处的把握不够，在解决头痛、痛经后，也导致了患者出现经期提前：
林某，女，40岁，厦门人

2016-10-23-16:50脉：滑，微数，右脉寸大尺小，左脉寸小尺大，左尺实韧，右寸韧象多。舌体偏大，质稍淡黯，苔白稍厚腻，中有多小横裂。

诉：人易疲乏，易作头痛多年，天气闷时显。周身易酸痛3年。“鼻炎”病史二十余年，症见易鼻塞、流清涕。
月经25日1行，行经5日，量可，色红，无血块，自初潮后，行经时左下腹疼痛剧烈，服“芬必得”仍痛。末经：10月1日。剖腹产2胎，流产2次。
自觉双膝内有水，偶有僵硬感。

纳可，口不渴，易口气，口不苦，无胃胀胃痛，寐可，汗少，二便正常。冬不畏寒，夏畏热。易“上火”，症见口气重，咽痛。

望解决头痛问题

1、酒当归15、桂枝18、酒白芍18、细辛6、通草10、炙甘草18、红枣5个（破开）、川芎23、白芷18（后下）、制附子23（先煎90min）、柴胡18、酒黄芩15、姜半夏18、党参18、煨姜25；加水3斤，煎取400ml，日一剂，连服。*5

2、生艾叶15g  *5浸足

2016-12-11-16:30脉：微数，整体寸小尺大，两尺有韧而模糊粘指之象，左尺明显。右脉重按小于左脉，右寸关重按软，左寸关似有细象。舌尖稍红苔白微黄，较厚腻。

诉：头痛、周身酸痛大减，近几未作。末经：11月24日，经期腹痛仍剧烈。西检示：子宫腺肌症。纳可，口气重，口干喜饮，口稍苦，咽痛3日，寐可。二便正常。

望解决痛经问题

1、桂枝茯苓丸予180g，每日12g，分2次餐前服。

2、酒当归15、桂枝18、酒白芍18、细辛6、木通10、茯苓30、决明子23（杵、包）、泽泻23、炙甘草15、白芷18（后下）、川芎23、制附子23（先煎90min）、柴胡18、怀牛膝18、白豆蔻10 （杵）、煨姜25；加水3斤，煎取400ml，日一剂，连服。*5

2016-12-20-15:00电诉：经水12月16至，距上次月经约22天（此前多间隔25日），经期腹痛明显减轻。

2017-1-15-16:00电诉:约1月初见少量下血，淋漓至14日经至，行经腹痛极微。

此案分析如下：

初诊时，因右寸韧象多、右脉寸大尺小、头痛，考虑患者胆胃气郁于上，不得下降；因左脉寸小尺大，左尺实韧，考虑水寒木气不升。另鼻炎、周身酸痛日久，考虑仍有营卫不和之象。舌淡黯，考虑有瘀象。以当归四逆汤合小柴胡汤加减，以附子温化水寒，川芎、当归、桂枝温升木气，白芍、半夏、白芷、煨姜降胆胃。
因年底工作忙碌，间隔一月余患者方来复诊，言头身痛少作，然子宫腺肌症所致痛经极剧，甚为所苦，想再服药解决痛经问题。

二诊按其脉，觉与前所记录大不同，呈寸小尺大，两尺韧而模糊粘指。结合舌苔、症状，考虑主要为痰浊、瘀、寒互结，凝于下焦，故取当归芍药散意，入茯苓、泽泻、决明子去痰浊。患者服药后反馈，虽痛经有减，经期却提前较多，且排卵期见出血（此前不曾有），遂畏惧不敢再服药。
约3月份，患者因它病再诊，反馈上诊后痛经少作，偶作亦程度较轻，月经周期恢复至25日一行。

静心思之，二诊尺脉为模糊之象，虽有痰浊，本质亦是下元不足之象，故而不任附子、柴胡、川芎、细辛等温燥或升提之品。
初诊用此类药，不见此症，考虑应是当时左尺较实韧，水气较寒实；而二诊药后寒实大减，则现出水少本象，再用温燥之药，则耗伤水气，不能涵养肝木，致使肝木疏泄妄动而见月经先期、排卵期出血。

若二诊方中稍佐滋肾水、润肝木之药，应可避免此种情形。反思此案，不禁慨然叹曰：用药如用兵，差之毫厘则谬以千里，临床当慎之又慎！

陈丽端