乐某某

2014-7-25-1pm 右脉浮滑不任取，左脉韧细象减，舌上布满黄腻实苔。
诉：不欲饮食，服参黄粉大便解下呈糊状，日2-3次。嗜卧，疲乏，口气臭，口渴极喜冰饮。
这个医案是吕龙整理的，没整理好，这是一个老人，大概75岁，几年前中过一次风，找我给治好了。这一次她是带状疱疹以后，一个星期不会吃东西，看到吃的就恶心，这个患者其实前面还有一诊，吕龙没有整理起来，我第一诊用了补中益气汤，因为她的左脉非常的细韧。以后我会讲到为什么左脉细韧用补中益气汤，左脉细韧，在几年前非常少，奇怪这几年以来，尤其今年，左脉细韧在病人中大量出现。所以正如内经里对运气的理解跟认识，人的身体一定会随着大的天象的变化而发生很剧烈很清晰的变化。

这个老人家被黄实腻苔包的满满的，基本上已经看不到舌质了，嘴巴奇臭，非常非常的渴。渴到什么程度，我交代她不能吃凉的，不能吃冰的，这个老人家75岁了，她会像小孩子一样，把这个水偷偷的放到冰箱里面去，趁着她老头子跟孩子不注意偷喝，可想她有多想喝凉水和冰。那这个病人第一诊我们用了补中益气合柴芩，柴芩量很小。她是因为带状疱疹住院的，期间还吃了一些乱七八糟的草药，吃出问题了，人非常的疲倦，讲话声音非常小。用了参黄粉以后，有拉下一些稀糊状的大便，但是还是不想吃。来大家再讨论下应该用什么处方。
众人回答：四逆汤加红参；理中汤加清胃散；补中益气汤加麦门冬；三仁汤；理中汤加丹参饮；参苓白术散。
这个病人的表现很容易被认为是个非常典型的实热症状，或者叫湿热症状。舌苔包裹的非常非常的密，她整个舌头已经看不到舌质了，而且是很实的苔，不是那种浮苔。嘴巴非常苦，非常喜欢喝冰。病人在重病的时候，一定要注意保护好先后二天之本，状态尤其重的，一定要先顾护后天，先天没那么容易解决，这是一个原则，是看了无数的大病总结出来的。如果我没有跟过李老的话，确实没有这么清晰的思路。在救治急危重症上，李老绝对是首屈一人。我们一起看下吃了这个药以后病人的变化。

处方：高丽参粉6（冲）、焦三仙各8、生术30、茯苓23、藿香10、炙甘草30、炮姜23、党参30、制附子18、黄连0.5（杵）；加水2斤，煎300ml，5剂

一剂药下去，这个病人就会吃饭了，而且吃了三剂以后口苦消失了，口渴从极喜冰饮转为热饮，这种医案在我们病例里面其实太多了，只不过我们没有时间去整理，有的没这么典型的，什么口苦、口渴，医生我火气很大啦，我吃一个什么就什么什么的，这种病人我们每天都能遇到。这个病人是比较极端的例子。这个病人才看了没多久，两个多月，所以我记得很清楚。黄元御说过这样一句话，阳明燥金永不敌太阴湿土，所以真正的胃火很大的，在我看过的病人里面，是非常少的。
2014-8-4-5:00pm  两脉明显转大，左脉韧细象明显，舌苔退。

一剂症大减，现下仍畏油腻，大便偏干。口苦失，口渴转为喜热饮。上方去焦三仙各8、高丽参6冲，改制附子15，再入麦冬15；加水2斤，煎300ml，3剂

几个月前我治疗了一个同行，一个中医院的副院长，这个人很喜欢喝酒，有天突然从脚趾关节开始疼，疼到全身关节，每天下午低烧。去查链球菌2万多单位，最后就给他挂青霉素跟地米，挂了一个月，挂完之后眼底出了问题。吓得不敢再挂，就来找我。因为他喜欢喝酒，反复的发热，他的舌头看起来有点像上面的老太太一样。我给他开了一个真武汤加减的处方。当时中午十二点给他看病，下午我就来厦门了。晚上七点他给我发了条短信，三个字，“半贴松”，我以为他又喝醉了。他之后跟我说他吃了半贴就感觉非常轻松，那天下午就没发烧了。当时看完病在喝茶的时候，他给我提了个问题，因为他找很多人看过，找过两个享受国务院特殊津贴的人看过，一个人开知柏地黄丸，我们现在讨论都不要离开病例说这个是不是湿热之类，最后就是要像前面说的一定要落实到有没有用，有没有解决掉问题，两个人的辩证都一样的湿热。我当时用了三十克的附子，他问我，我听出来他话什么意思，意思是这个应该是湿热。我就再问他一句，你有没有想过湿热怎么产生的，是啊，他就想湿热怎么产生的。大家也想一下湿热怎么产生的。

以后我们要开一个专门治疗糖尿病的讲座。大部分糖尿病人的脉象是实大脉，确实是桂附理中汤证。脉象偏快、偏大、偏实，在使用桂附理中汤以后，脉象会变缓，而这一类的病人也有很多我们说的湿热的迹象，但是大家好好想一想，湿热是怎么产生的。不能光去清已经产生的湿热，你用一些清化湿热的药，也会有一些效果，但是结果可能是这个病人最后越来越弱。所以看病确实有高低之分，虽然有不同的方法，但是一定有最佳的方法。

这个病人在吃了这个药以后，舌苔一下就退掉了。其实这个就是附子理中汤，用了非常少的化湿热的药，仅仅反佐了0.5g的黄连，这个病案的思路我们也非常清晰，就是在病重的时候什么也不管，就是一定要把后天先保住。我们今天又接了一个被医院放弃的小孩子，才两个月，西医诊断：心衰；呼衰；肾衰。看完孩子之后我就跟他父亲说，我现在最担心的就是孩子药吃不来，还好后面能吃到下去，一旦胃气衰败这个病人就没得玩了，连吃的欲望都没有，中西医都很难，所以看病一定要抓到最根本的东西来看。像这个病人，你给十个医生看，十个医生绝对十个思路，大部分的医生会开你们说的清胃散或者清化湿热的药，都会这样开，开的话你说他无效，他会有点效果，口苦会减轻点，他这个医案为什么会出现这么多东西，我们等一下分析他为什么会走到这个格局，其实很多病都同样的格局造成的。

我昨天写了很长的一个东西关于另一个病人，他很奇怪，连续两次在四五月份的时候血糖飙高，四年前我们给他治好了，今年四五月份，又发了一次，血糖一飙很高，一下子就到十八，这一次我们又把他从十八拉到八了。治疗期间我很认真去思考了这个病例，最后病人提醒了我一下，他说李医生上次好像加了什么药，我认真翻了一下，加了赤石脂。我就在想为什么加赤石脂这个血糖会降下来，他这种的脉象是相对比较实的。

刚才那个湿热现象是怎么出现的，其实湿热先是脾失健运，不管是过食寒凉，还是饮食失常，脾失健运之后出现了湿邪停滞，再出现了湿郁化热。我们分析这个链条是要告诉大家，在很多病例里面都有这个问题，这个细分还可以分出好几条链条在里面，所以不同的医生看病会看到不同的东西，有的人着重治疗脾失健运，有的人着重治湿邪停滞，有的人着重治湿郁化热，有的人治前两个，有的人治后两个，有的人甚至一起治。所以中医有不同的治法是非常正常的，不是非要争个谁高谁低。最后就是看谁对这个病看到最清楚、最本质。从湿郁化热开始往回治，你治疗的过程非常漫长，而且很可能没办法完全纠正他的状态，而且一旦脾失健运出现了反象，这个其实是一个寒象，或者从西医说是功能性减退出现的，他这两个是有矛盾的，湿热的治法太过的话会伤到根本，大家听得懂吗，所以很多人用藿香、豆蔻、黄连、三仁来治疗这个病可能非常慢，可能要一两个月，用三仁还要毕竟是一个芳香清化的方式，他没有太多苦寒的药，你如果看到病人这样子口渴用知母之类的，那一下去这个病人就完蛋了，可能要出事。很多病都是这么留下来的，他这个还可以往下再延伸，如果长期失治，甚至乱治以后，会让这个病变的非常复杂、混乱，现在这个病看起来理路还是很清楚，在这个混乱的情况下，当你看不清楚的时候，什么都不要看，就抓这个，不要看后面的，要么你非常厉害，能看的清楚。那在调整湿热以后，他也有可能会好，比如说我把湿热化的很好以后，有可能湿邪会走掉，倒回来帮助脾的健运，会正常，但是这种可能性比较小。

我刚刚讲的治疗糖尿病用赤石脂，赤石脂实际上是高岭土，它有非常强大吸湿作用。这个病人在四五月份发病，四五月份是最湿的时候，这个病人就是典型的我们治疗脾失健运之后造成。上次治好之后是用理中汤跟肾气丸善后，我分析他这个湿可能淤了一大团，留驻在肠里面，这个是我们取效之后来反推的，我们现在还没有办法诊断这个湿邪大量留驻在肠胃，最后再使用赤石脂以后把肠和胃的湿邪吸的非常干净。那这个用赤石脂的病人他的标病太严重了以后，妨碍了我们治本，所以一定要把肠里面的湿吸干净以后，他的脾才能恢复正常。

看下面药的圆运动分布图，这个病人用高丽参粉冲，是为了让药吸收快点，这个里面最大的量是白术跟甘草，是填补中焦是的手段，先把中焦守住，一定不要让它散掉，中气一旦散掉，这个圆就散掉，人就死了，这个时候你不要看什么湿热这些东西。藿香在左上，它有醒脾疏肝的作用，它有一定外透升发的作用，那这个案例就是想告诉大家看病一定要守住根本，不要被干扰，以你们现在的功力是看不了这个病的，。人什么最根本，我们说先天之本，后天之本，所以李老在很多病案例这样写了，“保中土以灌四滂”，你把中土保住，他才能灌溉到四面去。

李建西2014年09月26日于厦门