患儿女，1周岁，居厦门

2017-10-27脉滑，微数，左脉细小、偏沉、不任取，而略有滞象，右脉大于左脉数倍，右寸关相对稍浮，不任重取。舌质淡红尖稍红些，苔白稍厚腻。

其母诉：小儿腹泻三日，第一日曾呕吐2次，气较酸臭，后未再吐。曾前往西医院，予蒙脱石散等效果不显。现大便一日十余行，甚则近二十行，似进食即作泻，便呈黄色水状或糊状，气腥臭，偶呈喷射状，偶可闻及肠鸣音。纳可，易饥索食，口气不显，口渴喜饮，饮水及进食皆较多，寐欠安，较烦躁，易哭闹，小便尚可。

1、栀子仁3（杵）   淡豆豉10   神曲5   麦芽5    槟榔5    当归4    生白芍4    生苍术4  厚朴4  生甘草4                    加水1斤，煎取100ml，连服            *3

2、止泻散30g备用

3、桃仁、栀子各7个，与2根全葱同捣，外敷足心。

2017-10-29-15:50两脉转和缓些，左脉沉细滞象已失，脉已起。小儿腹泻次数减，今日解3次，大便呈黄绿色，或夹水，伴肠鸣，矢气多而响。纳可，口气不显，寐尚可，小便可，尿似偏多。

葛根12  止泻散10（冲）  酒黄芩3  酒黄连0.5  槟榔6  淡豆豉12  栀子仁4  生甘草5                                   加水1斤，煎取100ml，连服                   *3

2017-11-1-15:20脉数象遗少许，左脉微有细象，右关内亦有少许细象。舌尖微红，苔较厚腻微黄。大便日3-4行，稀糊状，色黄绿，质粘夹不消化之物，日间气不甚臭，晚间解便较臭。肠鸣腹响及矢气已失。纳食仍较亢进，口气不显，精神可，寐尚可，夜醒来哭闹索食，小便尚可。

1、归芍地黄蜜  每日2/3粒，分2次午晚餐前温水化服；

2、葛根10  炮姜4  当归4  炒白芍4  栀子仁3  酒黄芩1  茯苓8  黑豆12  黄豆12  绿豆8  淡豆豉12                          加水1斤，煎取100ml，连服          *4

2017-11-7-18:00脉滑稍数，右关稍浮，略有实意，不任重按，左脉相对细小，微弦意。舌如前。其母诉，昨日大便已成型，今复见4行而糊状，色黄绿，询之昨晚予喂食过多。无腹响肠鸣，泻后人不疲倦。昨口气稍酸，纳佳易饥，索食，寐以前栀子桃仁方敷足心后好些，小便常。

1、阿胶3（烊化）  淡豆豉9  厚朴3  生苍术3  麦芽3  神曲3  生白芍3  当归3  生甘草3                                       加水1斤，煎取100ml，连服。      *3

2、归芍地黄蜜5粒，服如前。

2017-11-9其母电诉：小儿大便转常，唯食欲仍较亢进。嘱继续服用归芍地黄蜜，忌鸡、羊肉、鸽子等，可常食蒸鸭蛋及三豆水。

案例思考：小儿初诊时，左脉沉细滞，右脉大于左脉数倍，辨为食积、有热、木液不足，以栀子清热，豆豉、神曲、麦芽、槟榔消积去滞，厚朴、苍术温胃消滞，归芍柔肝养木，用药后症见轻。二诊时考虑小儿食积应已去，遗热象，遂转用轻剂葛根芩连汤加味，效果不显。三诊于葛根芩连汤变方中加归芍、三豆等养木养津之品，并每日化服归芍地黄蜜，大便渐转常。然因小儿食欲亢进，家中保姆不知控制，遂令其食过饱而症复作。至此，小儿腹泻已半个月。此时热象不显，考虑为木气关系更大，遂以阿胶、归芍养肝木，因是食过饱后复作，且右关有微实意，稍佐神曲、麦芽消积，厚朴、苍术去滞，并嘱其每日化服归芍地黄蜜，服后遂愈，且不再反复。

综观整个治疗过程，二诊小儿左脉起，沉细滞象已去之时，大便仍日3-4行而糊，应即是木气关系，此时若晓养木养津，则左脉细象可去，肝木即能不燥、疏泄不至于太过，而大便能转常。后再投以葛根芩连汤效不显，反因过燥、腹泻多日伤津，而致右关亦现细象。所幸三诊悟到其木气之燥，而入归芍、三豆，遂缓缓向愈。然不若四诊入阿胶养木气之效捷。

此小儿左脉素有细象，纳食偏亢进，应是先天略有木燥木旺克脾土之格局，遂嘱其母，慎予鸡肉、羊肉、鸽子肉等燥肝木之品。

据其母后来反馈，小儿但食鸡蛋、鸡肉等，则大便见糊，与学生之猜想相符。遵彭子书中所言，令其以蒸鸭蛋、三豆、归芍地黄蜜等缓缓润养。

学生：陈丽端

附师案：

此案应是木旺克脾土，兼有食积化热之象。此热如彭子所言“为肝木之热，而非脾土之热”。其实这类脾虚肝旺的腹泻证型，于临床很常见。尤其在近年来情绪致病因素逐渐增加之后。只是这是一例肝虚（旺、燥）的表现比较典型而已。

整个治疗过程能紧扣脉法之理，结合症状，虽中途小有波折，但最终顺利收功，已属不易。