博观约取 厚积薄发
2019-07-26
治腰酸失败案
尊敬的老师：
您好！学生近期治疗一腰酸患者，辗转多次方见效后又反复，遂整理之望老师指点。
患者邓某某，男，50岁，3月13日就诊，于1月19日中风住院十余日症减后出院，遗右侧肢体无力不灵活以右上肢为显、言语不甚流利、反应迟缓、手足易冰凉。一般情况尚可。左尺偏浮，两关浮部韧、沉中部不任取，右寸偏短。舌质红，薄白苔，舌偏湿。予：
黄芪45 续命煮散20 黑豆30 赤芍6 当归尾6 地龙3 桃红各3 桂枝8，服用5剂，后再入生姜6、紫苏梗8再服用8剂，于4月14日复诊，见右侧肢体力气恢复正常，右上肢较前灵活，手足由凉转温。但觉性欲减退一月余，且稍觉腰酸十余日。口稍渴，余一般情况尚可。遂予：
黄芪30 续命煮散10 生姜6片 杜仲18 怀牛膝18 当归尾6 羌活5 升麻5 柴胡5 茯苓15 X4
4月21日电诉腰酸较前减些，但两日前变天后右手见稍麻木不灵活状复稍显，大便日一行量少质稍黏溏，口稍渴，余一般情况尚可。遂予：
上诊方去羌活，改续命煮散15 ，入枳壳8 车前子10 制狗脊15 X 5
5月1日电诉：右上肢情况大致如前，变天腰酸显。一般情况尚可。予：
山药15 熟地30 山茱萸15 枸杞18 怀牛膝18 制狗脊15 鹿角霜10 龟板15 女贞子10 茯苓15 夜交藤12 X3
5月9日电诉：腰酸减半，右上肢较前灵活些，一般情况尚可。遂上方改龟板18、女贞子8再四剂。
5月20日电诉：近复见变天腰酸显，予：白术30 茯苓25 干姜15 怀牛膝23 杜仲20 续断20 桑寄生20 生甘草10 X3
上方服用一剂后腰酸大减，再服之复见变天腰酸显，遂嘱面诊。
5月31日来诊，诉近一个月思维较前灵活，反应较快可自骑车外出，右上肢灵活度再改善，此前曾先后三次问及反复腰酸多久，可能患者当初思维不清楚，三次均言中风用药后方腰酸，此次方言老毛病不好治，变天腰酸已十余年，每逢变天则腰酸显，卧床则舒，持续两日则失，未曾针对性治疗。大便于服药期间偏黏，停药则转常。余一般情况尚可。左脉大于右脉，左关胀韧象较显，右脉不任取，两尺部均弱。舌稍红，上又薄黄稍腻苔。予：
独活18 桑寄生15 秦艽10 防风10 细辛8 当归10 川芎10 炒白芍10 生地12 桂枝10 茯苓15 杜仲15 怀牛膝15 党参15 生甘草10 X3
6月7日电诉：变天腰酸大减几失，欲续药，但恰逢本人休假，遂将处方告知，当地抓两剂先服之，于6月10日方稍加减再寄药5剂。但患者近日反馈复见变天腰酸，患者自认为此次腰酸与当地所抓两剂汤药有关，同样之处方当地价格仅为我馆之五分之一，且药苦显难入口，且服这两剂药后双足部见多水泡样物且脱皮显。
回顾治疗过程，此患者于中风前半年曾让我帮忙切脉，当时患者左尺较空，左关部幅度大且韧象较显，告知其中风可能性大，郑重交代需慎起居、畅情志，归家后确实作出改变，但半年后遇事恼怒，控制不住与他人争吵后则中风，来诊尺部虽浮但余脉中浮部偏韧，遂以续命煮散合补阳还五汤以通之，服13剂后中风之症减但患者诉药后腰酸（后患者自纠正腰酸已十余年，与服药无关），遂反思是否本身患者肾水不足，又用续命煮散及补阳还五汤通之活之，更致根基不足，遂稍调整处方加入杜仲牛膝等补肝肾之药，初服之腰酸减，稍调整处方再服之则腰酸复显。此时患者中风情况恢复尚可，腰酸较影响生活，当务之急需解决腰酸问题，患者身处异地就诊不便，未能切脉，但初诊之脉左尺浮，遂换用左归丸之加减方填下焦，服后症减，但又反复。后考虑其腰痛为变天时作，虽腰部抚之不凉，不太符合寒湿腰痛的症状，但抱着试一试的心理，予甘姜苓术汤加减方，服后症大减后又反复，考虑病久肝肾亏较久，最后予独活寄生汤之加减方服之，期间大半个月虽然天气多变但腰酸几失，但近几日又复见变天腰酸显，虽患者觉此次反复与当地用药有关，但学生私以为此种可能性较小，因为近已服用我馆所寄之药两剂，变天腰酸之症仍在。思来想去找不到突破口，为自己学艺不精感到惭愧，望老师指点。
学生：宝霞
2019-6-17
师案： a:该案整体治疗方案尚可，不足之处可能伟定力不够，更方太频，没能抓住肾虚这一主线，有时不能兼顾多面时，给患者说明一下，我们要先解决什么，后解决什么。