真武汤加减案数则

尊敬的老师：

您好！

近来用真武汤合苓桂术甘汤、泽泻汤治疗一例眩晕患者，其“干燥综合征”症状亦改善，因以往观他医案例，“干燥综合征”多用滋阴养液之法，此案用温阳化气法，临床症状改善，故录之如下：

郑某，女，56岁，2019年6月1日初诊，高瘦、面色黯。舌质稍黯红，苔薄白，右侧苔相对厚。脉滑而有濡象，右脉寸大尺小，右寸滑大而浊，右关有少许韧意，左脉在中沉部，亦浊而微韧，右尺小于左尺。诉时觉头晕、目眩2年余，5月16日无明显诱因突作昏仆，数秒后即自苏醒，遗周身乏力，无其他不适。急诊西检：RBC  4.13（4.3-5.8）；HGB116（115-150），西医考虑此次晕厥为贫血所致。血压素偏低，约60-110/?    18年底因口干、咳频、双膝酸于某西医院就诊，诊断为“干燥综合征”，服激素类药治疗，自觉症大减，现已自停药2周。纳可，食稍多则心下闷堵，偶反酸，少作痛，口渴喜饮，咽干显，口易苦，寐差，入寐难，眠浅易醒，梦不甚多，汗稍多，大便不规律，1-3日1行，质稍干结，小便正常。冬畏寒，夏不畏热。

制附子18（先煎半小时）   茯苓60   生白术30   生白芍18   生姜25   桂枝30   炙甘草20   泽泻45              

                                            加水1200ml，煎取300ml，连服。*5

6月22日复诊，诉头晕目眩大减，遗两三分，心下闷堵减半，口干稍减，口苦减，偶作，纳可，服药期间寐佳、大便亦改善，停药则复稍差，汗仍稍多，小便频，每次量不甚多。

上方再用，改生白术45、制附子23（先煎半小时）                    *6

桂附地黄蜜日2粒，分2次餐前嚼服，少量温黄酒送服，予30粒

7月13日三诊，诉药丸仅日服一粒，现诸症再减，口干口苦几失，咽仍干，较前有减，纳可，大便稍干结，日1行，每次量不多，小便可。诊脉有微数之象。

制附子23（先煎半小时）   茯苓45   生白术45   生白芍18   生姜30   紫油桂粉4（冲）   桂枝18   炙甘草15   生地45   山茱萸15   生山药30   泽泻15           *6

桂附地黄蜜2粒/日，予30粒

 

学生常以真武汤加减治疗水寒所致之失眠，收效尚可。 然未留意记录，现仅二则尚可忆其名姓，附之于下。

李某，女，36岁，2019年7月6日来诊，体型中等，舌质淡苔薄白，微有水滑之感。脉两寸不足，右脉明显小于左脉，左关尺韧象明显，右脉濡而有涩感。诉寐差半个月，入寐约2-3分钟即醒，醒来则毫无睡意，寐浅多梦易醒，醒来易伴心悸、口干不欲饮、口苦。数日前于某中医生处就诊，予“酒炒黄连5  朱麦冬10   淡竹叶5   生白术15   茯苓20  法半夏10   制陈皮5   炒枳实5   炒酸枣仁6   丹参15   太子参10   炙甘草5”，服药4剂后觉胸闷、恶心欲呕、心下闷堵、心悸、纳差，遂不敢服。现纳可，大便可，小便常，寐仍差。

制附子35（先煎半小时）   茯苓45   生白术30   炒白芍18   生姜25   桂枝15   生龙牡各25（包）   炙甘草12

                                     加水3斤，煎取400ml，连服。                    *3

炒枣仁粉12   五味子粉3   琥珀粉5   共混匀，分2次午晚寐前1小时服。

7月8日复诊，诉服药后寐改善、心悸减，整体仍较紧张，纳可，寐醒口仍稍干苦，大便畅，小便稍黄。

上方再用，入桂附地黄丸18（包）   大枣4个                         *4

粉剂如前

7月14日电话回访，诉近来配合游泳放松，寐尚可。

 

张某，女，44岁，2018年11月25日来诊，体型中等，舌质偏淡黯，尖稍红，苔稍厚腻。脉偏沉，右脉不甚任取，右尺不足，左脉有些韧象、涩象。诉寐差1年余，入寐难，多梦，晨起困倦、身沉重。“鼻炎”2年，天冷时显，症见鼻塞、少许黄或清涕，近来涕倒流。纳可，口不渴，不苦，二便常。

1、制附子23（先煎半小时）   茯苓18   生白术18   炒白芍15   筠姜8   炙麻黄5   细辛8   白芷12（后下）   桂附地黄丸30（包）

                                                 加水1200ml，煎取300ml，服2休1          *5

2、炒酸枣仁粉70    五味子粉15   琥珀粉25    

共混匀，日15g，分3次午晚餐前及寐前温水送服。

12月2日复诊，舌黯稍减，尖仍稍红，苔略减。脉大致如前，似左脉涩象减。“鼻炎”减三分，晨起困倦、沉重感稍减，寐改善、入寐快些，梦已少。纳可，口稍干，口不苦，大便转畅，小便可。

上方再用，入山药23   天花粉15   炒枳壳15，改生白术30   茯苓30   桂附地黄丸45（包）   细辛6                                                              *5

12月12日反馈，鼻炎大减几失，寐改善，仍多梦，身体倦怠感减。

 

案例总结：以上数案，用药多以脉舌为凭，并结合临床症状。学生临床所见失眠患者，水寒导致阳不入阴者不在少数。《圆运动》：“人身阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”“ 阳入于阴则寐，水寒无阳，则蜷卧欲寐，而不能寐。”，故附子汤“治少阴病，手足寒、背恶寒、蜷卧、但欲寐、骨节痛、脉现微细”。

目前所见，此种失眠，未必见蜷卧欲寐而不能寐、背恶寒等，然必右尺不足，脉或迟或濡或右脉沉涩，总有阳气不足之象，舌质多暗淡。

“干燥综合征”属自身免疫性疾病，临床上比较难治，症易反复，以往经验不多，案一目前仍在治疗中，考虑后续症状平稳后，长期予桂附地黄蜜，令其水中生火、温肾化气以生津液。

望师指点！

                                                                                                 学生：陈丽端

                                                                                                      2017-7-14

附师案：“干燥综合征”这一例值得认真追访记录一下。这类免疫性疾病，常有症状缓解但西医检查不变，治愈的指标应是西检指标完全正常。总之，确为水寒阳弱之病，易解决。但风湿免疫类疾病印之临床，大多确不是属此类，或不完全属此类。